保定通报10起欺诈骗取医疗保障基金典型案例

　　为贯彻落实国家、省关于进一步加强医保基金监管工作部署，持续加强打击欺诈骗保工作力度和震慑力，坚决守护好老百姓“救命钱”，现将近两年打击欺诈骗保典型案例通报如下：

　　1.徐水华一医院，2019年10月检查时发现，该院存在虚记诊疗费用、串换诊疗项目等行为。保定市徐水区医疗保障局按照《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法(试行)》第三十五条和2019年度《保定市徐水区医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第七十三条等规定，于2020年10月31日解除该院服务协议，扣除2019年1至8月份履约保证金2324640.48元，追回(扣除)违规违约费用670717.57元。

　　2.易县涞山龙华医院，2020年4月检查时发现，该院存在未建立药品、医用耗材进销存台账或台账不能做到账账相符、账实相符等行为。易县医疗保障局按照《河北省医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第七十九条第十一项等规定，暂停基本医疗保险定点服务3个月并要求进行整改。3个月后该院申请保留医保服务，保留医保服务到期后，未再提出恢复申请。2020年10月，依据河北省医疗保障局关于印发《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法(试行)的通知》，对其终止医保服务协议。

　　3.望都县济仁大药房，2019年1月检查时发现，该药店存在经营特效腰痛宁、黄金玛卡等产品，未经药品监督管理部门批准。经河北省食品药品监督管理局认定以上产品按假药论处。望都县城镇职工医疗保险管理所按照《保定市人力资源和社会保障局关于印发〈保定市基本医疗保险定点医药机构协议管理实施细则(试行)〉的通知》第三十九条规定，与药店解除定点医药机构协议。

　　4.望都县东邻大药房，2019年3月检查时发现，该药店存在经营神力威哥王、美国大力丸等产品，未经药品监督管理部门批准。经河北省食品药品监督管理局认定以上产品按假药论处。望都县城镇职工医疗保险管理所按照《保定市人力资源和社会保障局关于印发〈保定市基本医疗保险定点医药机构协议管理实施细则(试行)〉的通知》第三十九条规定，与药店解除定点医药机构协议。

　　5.曲阳县文德镇杜村卫生室，2019年5月16日检查时发现，该卫生室存在伪造处方及支付登记表，骗取家庭账户医保基金的行为。曲阳县城乡居民基本医疗保险管理服务中心根据《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法》第六章第三十五条规定，作出解除该卫生室医保定点服务协议，追回违规资金的处理。

　　6.保定市崇德大药房医药连锁有限责任公司民惠大药房，2019年9月检查时发现，该药店存在营业执照名称变更未及时向主管部门备案且医保未停止刷卡，安国市基本医疗保险服务中心按照《保定市基本医疗保险定点医药机构协议管理实施细则 》第二十四条规定，解除医保服务协议并拒付违规刷卡费用的处理。

　　7.定兴同意堂大药房，2019年11月检查时发现，该药店存在违反协议规定，相关资质不符合定点零售药店纳入条件，定兴县职工医保所按照《河北省医疗保障定点零售药店协议管理办法(试行)》第八条第五款规定,作出解除该定点零售药店服务协议处理。

　　8.保定市崇德大药房连锁有限责任公司第七分店，2019年11月检查时发现，该药店存在违反协议规定，相关资质不符合定点零售药店纳入条件，定兴县职工医保所按照《河北省医疗保障定点零售药店协议管理办法(试行)》第八条第五款规定,作出解除该定点零售药店服务协议处理。

　　9.保定九康医药连锁有限公司高碑店市益民路店，2021年3月接群众举报发现，该药店存在为非医保定点代刷医保卡等行为，高碑店市医疗保险中心按照《保定市医疗保障定点零售药店服务协议》第二十条规定，作出解除该定点机构服务协议，追回违规资金的处理。

　　10.高碑店市北城街道方家务村卫生所一所，2021年3月接群众举报发现，该诊所在2020年存在盗划个人账户行为，高碑店市医疗保险中心按照《保定市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》相关规定，作出解除该定点机构服务协议，追回违规资金的处理。

　　下一步，将继续强化日常监管和飞行检查，持续保持医保基金监管工作“全覆盖、无禁区、零容忍”，对涉嫌欺诈骗保行为依法依规严肃查处。

　　邯郸

　　邯郸市医疗保障局关于六起欺诈骗保典型案例的通报

　　1.临漳县南东坊镇参保人杨某某欺诈骗保案

　　临漳县医疗保障局根据群众举报线索对南东坊镇杨某某欺诈骗取医保基金行为进行调查。经查参保人杨某某于2017年11月22日在种植基地打工受伤入住临漳友爱医院治疗，隐瞒其打工受伤事实，虚假填写《意外伤害调查表》，报商保公司申请医保报销，骗取意外伤害保险资金9517.82元。临漳县医疗保障局依据有关规定，追回杨某某违法所得意外伤害保险资金9517.82元;并责令商保公司将该案移交公安部门进一步处理。

　　2.魏县南双庙镇卫生院参保患者不在院案

　　魏县医疗保障局于2020年第四季度、2021年第一季度对魏县南双庙镇卫生院病人在院情况进行了检查。经查：该院2020年12月份、2021年2月份病人未按规定时间内在院共计26人，涉及违规违约费用共计45374.57元。2021年2月4日，魏县医疗保障局依据有关规定，拒付医保基金45374.57元，并责令立即整改。

　　3.武安奥利康精神病医院违规收费案

　　武安市医疗保障局对武安奥利康精神病医院进行病历抽查，发现该院存在违规收取抗精神病药物治疗费用的行为，涉及违规金额24684元。武安市医疗保障局核实情况后，依据有关规定，追回违规收取的医疗保障基金24684元，并对该医院处骗取金额两倍罚款49368元。

　　4.馆陶县徐村乡卫生院超标准收费案

　　馆陶县医疗保障局在2021年全面排查整治工作中，发现馆陶县徐村乡卫生院超标准收取数字化摄影DR和二级护理费用，涉及违规金额9568元。馆陶县医疗保障局在核实确认后对徐村乡卫生院负责人约谈，要求立即整改，并将违规金额9568元追回。

　　5.磁县向阳药房未履行法定代表人变更手续案

　　磁县医疗保障局现场检查发现磁县向阳药房的法定代表人已变更，未按协议约定备案。根据定点服务协议规定，解除磁县向阳药房医保定点零售药店服务协议，扣除年度履约保证金1-8月份共计14424.3元，三年内不接受该医疗机构的重新申请。

　　6.集中整治排查工作发现多家村卫生室违规

　　①成安县李家疃镇安重村康香英卫生室，不配合全面排查工作，成安县医疗保障局依据相关规定，决定自2021年4月20日起与其解除协议，三年内不接受该医疗机构的重新申请。

　　②经村级门诊统筹数据筛查，成安县商城镇吕家庄村吕勇德卫生室、道东堡乡北散湖村杨金平卫生室自2019年至今未按医保定点协议规定提供医疗保障服务。成安县医疗保障局依据相关规定，决定分别自2021年4月20日、2021年4月21日起与其解除协议，三年内不接受该医疗机构的重新申请。

　　③通过对医保报销数据分析发现，磁县磁州镇辛庄社区林卫东卫生室连续三个月未按医保定点协议规定提供医疗保障服务。磁县医疗保障局根据相关规定，自2020年12月28日起解除与该卫生室的医疗保障服务协议，三年内不接受该医疗机构的重新申请。

　　来源|河北新闻网微信综合自保定医保、邯郸市医疗保障局