让参保群众少花钱看好病

　　——邯郸深化医保改革便民惠民纪实

　　河北新闻网讯(通讯员贺付国 记者刘剑英)探索推进药品和医用耗材集中采购管控新机制、调整职工慢性病政策、启动医保社区试点改革、取消生育保险备案、设立慢特病医保管理中心、加强特殊人群医保工作……去年底，邯郸市医疗保障局成立以来，聚焦医保领域群众关注的难点、痛点、堵点问题，创新实施便民、惠民、特保“三项为民工程”，用好参保群众“救命钱”，致力破解“看病贵”难题。

　　智慧便民，让参保群众少跑路

　　“由于历史原因，医疗保障信息化建设还处在一个相对滞后的水平，这与新时代医保管理很不适宜。特别是在对定点医药机构工作行为全过程管控、对参保群众的经办服务、对基金监管的技术支撑力量上，还有较大差距。”邯郸市医疗保障局相关负责人介绍。基于此，该局把加强智慧医保信息化建设作为重点改革事项之一，强化科技、人才支撑，控成本、降费用、保质量、提效率，实现机器助人、机器换人。

　　研发“掌上医保”App，建立医保手机业务经办平台。设计制作政策宣讲、信息查询、费用缴纳、转诊转院备案、报销结算等版块，优化支付、核算、监控、分析和服务等医疗保障各环节，实现医保业务手机办理“一机通”，让信息多跑路、群众少跑腿，提升参保群众看病就医购药体验，促进医疗保障工作快捷高效运行。

　　据介绍，该市以3个全覆盖(覆盖全市所有定点医药机构、所有医保险种、所有参保人群)为目标，对窗口处室、定点机构、服务触角等进行流程再造，实行服务窗口集中办公，将医保服务平台建设延伸到基层，实现门诊、住院、转院、出院即时结算。特别是大病出院即报，让百姓切实享受医保改革红利。该局重新标准化商业保险机构协议约定，压缩商业保险经办周期，优化城镇职工大额补充医疗保险、城乡居民大病保险和城乡居民意外伤害保险的经办流程，实现了商业保险的快捷高效结算。同时，根据参保群众实际需求，制定“日间手术”纳入医保统筹的保障政策和管理办法，将乳腺良性肿瘤、结肠息肉等疾病单一、没有并发症、适合“日间手术”的病种纳入医保，并逐步扩大保障种类范围，使群众就医看病渠道更加便捷通畅。

　　邯郸市医疗保障局还按照业务技能精湛、评审经验丰富、社会责任感强的原则，从全市各定点医药机构遴选医药专家400余名，建立全市医疗保障专家库。同时从各县(市、区)医保部门遴选基金监管专业人才100余名，建立全市医保基金监管人才库，为医疗保障工作科学化、规范化、专业化运行夯实智力保障和技术支撑。

　　倾情惠民，让群众看病“少花钱”

　　为让群众“少花钱”“看好病”，邯郸市开展了医保支付方式、定点协议管理、医疗服务价格等系列改革事项，发挥医疗保障在调节医疗服务行为、引导医疗资源配置等方面的作用，提高基金使用效率、医保管理服务能力，不断增强群众获得感、幸福感和安全感。

　　邯郸是国家DRGs支付方式改革试点城市。DRGs中文翻译为(疾病)诊断相关分类，是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500至600个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。这有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。

　　按照DRGs支付方式改革要求，邯郸市将积极探索创建医保支付方式改革机制，差异化组织实施单病种付费、床日付费、按人头付费等多类型、复合式医保支付方式改革，规范医疗行为，提高医保基金使用效益，降低老百姓看病就医负担。今年，该市确定在市中心医院、第一医院、河北工程大学附属医院等5家基础条件较好的三甲医院先期开展，取得经验后分期分批逐步在全市二级以上医院推行。

　　为从根本上破解“看病贵”难题，邯郸市医疗保障局以降低药价为核心目标，创建全市药品和医用耗材集中招标采购管控新机制。建设药品采购平台，建立药品、医用耗材、医疗服务价格监测信息发布制度，组织实施药品、医用耗材招标采购、配送及结算管理。将选择邯郸市民用量大、差价大的药品作为首批集中招标采购药品，让参保群众真正实现看病“少花钱”。

　　为保障各项改革举措顺利推进，邯郸正在研究制定市县两级任务明确、权责明晰的医保基金市级统筹管理制度，实现医保基金全市性的统收统支，为促进改革目标的落地落实提供制度保证。

　　聚焦难点，让慢性病群体享受特保

　　据统计，目前邯郸市慢性病、特殊病患者达21.68万人。其中高血压、糖尿病等慢性病患者17.98万人，癌症、透析、器官移植3种特种病患者3.7万人。他们往往需要常年服药，家庭承受着沉重的经济负担。

　　为破解这一难题，经过深入调研和精密测算，市医疗保障局决定建立邯郸市慢特病医保管理中心，制定出台专门政策，着力加强慢特病管理，减轻患者用药负担。

　　即将成立的慢特病医保管理中心实行“三定管理”，即定点便捷服务、定向配送药品、定量控制费用;并在二级以上医院和主城区部分社区卫生服务中心设立慢特病医药服务站，采取信息化等手段，为慢特病群体主动开展各项服务，对慢特病患者所需药品进行集中招标采购。目前，市医疗保障局正在进行全市慢特病患者药品需求侧调查，预计集中招标采购后，慢特病患者使用药品平均价格能大大下降，将减轻慢特病患者群体经济负担。

　　为进一步释放改革红利，该市研究扩大了慢性病种医疗保障范围，在原有病种基础上，新增甲亢、帕金森病、股骨头坏死、强直性脊柱炎等8种慢性病病种，将城镇职工医保门诊慢性病保障范围由11种扩大到19种，让更多慢性病患者能够享受到门诊慢性病医保待遇。同时，再次提高慢性病保障标准，将职工医保门诊慢性病病种报销标准由1500元至2300元提高到2000元至3000元，减轻长期吃药的慢性病患者经济负担。

　　建立健全医疗保险和医疗救助制度，对因病致贫、返贫群众给予及时有效救助，是医疗保障工作的重中之重。市医疗保障局提高特困群体医疗保障待遇，在基本医疗保险、大病保险和医疗救助“三重保障”基础上，整合基本医保、大病和医疗救助保障资金，提高统筹保障能力，对特困群体医疗保障进行兜底，有效遏制因病致贫、返贫。